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    担当者名(必須)

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    住所(必須)


    紹介者様に関する事項

    紹介者の名前(必須)


    本人確認に関する事項(必須)

    以下、いずれか一つの写しの提出をお願いします。(必須)


    ※1:マイナンバーカードは個人番号を伏せていただいても構いません
    ※2:パスポートの場合は写真のあるページと、住所が記載しているページを添付お願いいたします

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    沿革・経歴に関する事項(必須)

    ※最終学歴からご記入ください。






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    職業・事業に関する事項

    就業状況(必須)

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    代表者名(必須)

    会社住所(必須)

    事業内容(必須)

    役職(必須)

    業務内容(必須)



    代理店に関する事項

    他の代理店・販売店になっていますか(必須)

     

    「はい」の場合、取り扱い商材・サービスをご記入ください。


    その他

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    ※営業スキル、資格・免許等自由にご記入ください。

    LiME販売パートナー制度に関する説明を受けるにあたって、以下の事項に同意いたします。

    【秘密保持に関する事項】
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    【競合サービスの取り扱いに関する事項】
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